Эта ситуация знакома каждому опытному мануальному терапевту. Дверь клиники открывается, и входит пациент — чаще всего слегка согнувшись, его походка осторожна. Он медленно садится перед вами, вздыхает и кладет на стол большой конверт (или флешку). В его глазах читается смесь боли и глубокой тревоги.

 

«Врач сказал, что у меня грыжа диска L4-L5 с давлением на дуральный мешок», — говорит он дрожащим голосом. «Он сказал, что у меня спина 80-летнего старика. Я боюсь, что любое неверное движение парализует меня. Вы вообще можете ко мне прикасаться?»

В этот момент мануальный терапевт оказывается перед сложной профессиональной и этической дилеммой. С одной стороны, есть анатомическое изображение, описывающее явную структурную патологию. С другой стороны, богатый клинический опыт учит нас, что далеко не всегда существует прямая связь между тем, что мы видим на снимке, и тем, что чувствует пациент.

 

В этой статье, основанной на принципах курса «Расшифровка методов визуализации для терапевтов» центра Manual IL, мы погрузимся в этот парадокс. Мы поймем, когда результаты диагностики критичны и требуют осторожности или направления к врачу, а когда они являются лишь «анатомическим шумом», который только пугает пациента и мешает его выздоровлению. Мы объединим структурно-безопасный подход Эяля Фигина с холистическим взглядом на боль и мягкие ткани Гивона Пеледа, чтобы дать вам реальные инструменты для работы в клинике.

 

Глава 1: VOMIT — жертвы современных технологий визуализации

Термин VOMIT (Victims of Modern Imaging Technology) был введен еще в 90-х годах, но сегодня он актуален как никогда. Разрешающая способность современных аппаратов МРТ и КТ настолько высока, что позволяет нам видеть малейшие изменения в тканях. Проблема в том, что технология не умеет отличать изменение, вызывающее боль, от изменения, которое является естественной частью процесса старения.

 

Чтобы стать лучшими специалистами, мы должны принять исследовательскую истину, которая не всегда комфортна для широкой публики: наш позвоночник стареет точно так же, как стареет наша кожа. Подобно тому, как у нас появляются морщины на лице или седина, межпозвоночные диски теряют жидкость, фасеточные суставы претерпевают дегенеративные изменения (артроз), а на позвонках развиваются костные разрастания (остеофиты).

 

Поразительные научные данные: Огромные систематические обзоры (например, знаменитое исследование Brinjikji et al., 2015), в которых приняли участие тысячи людей вообще без болей в спине, выявили невероятные факты:

Среди 40-летних без болей: примерно у 50% обнаруживается протрузия или грыжа диска на МРТ, а у 68% — признаки дегенерации диска (DDD).

Среди 60-летних без болей: цифры взлетают до 80% с дегенерацией диска и более 60% с протрузиями.

 

Клиническое значение: если мы возьмем случайного человека с улицы, у которого ничего не болит, и сделаем ему МРТ, мы с большой вероятностью найдем у него «патологии». Поэтому, когда пациент приходит с острой болью в спине и МРТ показывает «дегенеративные изменения», мы должны спросить себя: является ли это источником текущей боли, или это было там уже десять лет, а боль вызвана совсем другим источником, например, защитным мышечным спазмом или воспалением фасции?

 

Здесь вступает в силу подход Гивона Пеледа (STB): часто структурное изменение присутствует, но оно становится симптоматическим только тогда, когда его мышечно-тканевое окружение выходит из равновесия. Терапия STB не «исправит» дегенерацию диска, но она улучшит кровоток, снимет мышечный тонус, давящий на пораженную область, и позволит телу адаптироваться к структурному изменению без боли.

 

Глава 2: Клиническая корреляция — когда диагностика действительно важна?

Не поймите нас неправильно, в Manual IL мы не игнорируем визуализацию. Напротив, мы считаем её критически важным инструментом, но только в сочетании с тщательным клиническим осмотром. Эяль Фигин подчеркивает: «Мы лечим не снимок, мы лечим человека. Снимок должен соответствовать клинике».

Когда находка на МРТ становится значимой для мануального терапевта? Когда она точно соответствует неврологическим симптомам пациента:

• Дерматомное соответствие: если МРТ показывает заднебоковую грыжу диска L4-L5, которая давит на корешок L5 слева, и пациент жалуется на иррадиирующую боль, онемение или снижение чувствительности именно по ходу дерматома L5 (боковая поверхность бедра, передняя часть голени, тыл стопы и большой палец) — это «бинго». В таком случае структурная находка, скорее всего, и есть причина проблемы.
• Миотомное соответствие: если при проверке мышечной силы мы выявим слабость в конкретной мышце, иннервируемой тем же корешком (например, слабость длинного разгибателя большого пальца стопы), это подтверждает связь со снимком.
• Изменения рефлексов: снижение или отсутствие сухожильного рефлекса (например, ахиллова рефлекса при грыже L5-S1) является сильным индикатором реального вовлечения нерва.

 

Распространенная ловушка: Многие пациенты приходят с диагнозом «ишиас» из-за боли, отдающей в ягодицу и заднюю поверхность бедра. МРТ покажет небольшую протрузию L5-S1. Очень легко «свалить вину» на диск. Но при тщательном мануальном осмотре мы часто обнаруживаем, что реального неврологического дефицита нет (сила, чувствительность и рефлексы в норме). В таких случаях источником боли чаще является соматическая отраженная боль (Somatic Referred Pain), а не корешковая. Причиной могут быть триггерные точки в ягодичных мышцах, синдром грушевидной мышцы или проблема в крестцово-подвздошном суставе (SIJ).

В этих ситуациях мануальная терапия, сфокусированная на мягких тканях (STB) и мобилизации суставов, полностью решит проблему, несмотря на «находку» на МРТ.

 

Глава 3: Зона опасности — «Красные флаги» для мануального терапевта

Это, пожалуй, самая важная глава статьи. Способность распознать, когда нельзя прикасаться к пациенту и когда необходимо срочно направить его в больницу, — это то, что отличает профессионала от дилетанта.

 

Синдром конского хвоста (Cauda Equina Syndrome - CES): Это состояние, требующее экстренной медицинской помощи. Массивная центральная грыжа (или опухоль/инфекция), сдавливающая пучок нервов в нижнем отделе позвоночного канала.

На снимках: увидим значительную окклюзию спинномозгового канала.

 

В клинике (критическое сочетание): жалобы на онемение в области промежности/половых органов («седловидная анестезия»), потеря контроля над сфинктерами (недержание или задержка мочи/кала), значительная слабость в обеих ногах.

Действие: немедленное прекращение терапии и направление в приемный покой. Любая задержка может привести к необратимым повреждениям.

 

Переломы (Fractures): Пожилые пациенты (подозрение на остеопороз), пациенты после травмы или длительно принимающие стероиды.

 

На снимках (КТ/рентген предпочтительнее): ищем компрессионные переломы, изменение высоты тела позвонка или четкие линии перелома.

 

Действие: запрещено проводить манипуляции (HVLA) или сильное давление на область. Направление к ортопеду.

Объемные процессы (опухоли) или инфекции: Немеханическая боль (ночная боль, пробуждающая ото сна; боль, не проходящая в покое), необъяснимая потеря веса, лихорадка, онкологический анамнез.

На снимках (МРТ с контрастом): увидим деструкцию кости, обширный отек костного мозга или массу в мягких тканях.

 

Золотое правило Эяля Фигина: «Если клиника кричит о "красном флаге", даже если снимок выглядит относительно "чистым" (или его еще нет) — мы не рискуем и направляем на дообследование».

 

Глава 4: Психология визуализации — эффект ноцебо

Гивон Пелед уделяет большое внимание влиянию слов и диагнозов на нервную систему пациента. Медицинские термины в заключении МРТ часто звучат пугающе: «дегенерация», «выраженный стеноз», «грыжа», «давление на мешок», «остеоартритические изменения».

Когда пациент читает эти слова или слышит от врача фразу «у тебя кость трется о кость», его мозг интерпретирует это как экзистенциальную угрозу. Результатом становится кинезиофобия (страх движения) и центральная сенситизация — нервная система становится гиперчувствительной и генерирует больше боли в качестве защиты, даже если повреждение тканей уже не является острым.

 

Роль терапевта как посредника: Одна из важнейших задач — «нормализовать» находки. Объяснить пациенту, что большая часть написанного в отчете — это «внутренние морщины» тела, и что с протрузией диска можно жить полной и активной жизнью.

Когда мы используем успокаивающие техники STB и одновременно объясняем пациенту, что его боль реальна, но она не обязательно свидетельствует об опасности или продолжающемся разрушении, мы снижаем уровень угрозы в мозгу. Снижение чувства угрозы — это первый и самый важный шаг в лечении хронической боли.

 

Резюме: Вписать снимок в общую картину

Визуализация — это мощный помощник, но она может стать и «обоюдоострым мечом». Наша цель как мануальных терапевтов — не быть радиологами, а быть клиницистами, которые умеют читать язык снимков и переводить его в безопасную и эффективную практику.

 

Интегративный подход Manual IL гласит:

Обязательно исключать «красные флаги» через опрос и понимание критических находок на снимках.

Искать корреляцию между снимком и неврологическими признаками в клинике.

 

Помнить, что большинство болей в спине вызваны не прямым повреждением нерва, а реакцией мягких тканей, мышц и фасций на изменения или нагрузки.

 

Лечить человека и его страхи, а не просто позвонок L5.

Когда мы знаем, как расшифровать результаты МРТ, мы перестаем их бояться. Мы знаем, когда манипуляция безопасна, когда лучше сфокусироваться на мягких тканях (STB), а когда нужно срочно отправить пациента к врачу. Это знание — сила, которая дает уверенность и терапевту, и пациенту.

 

Чувствуете неуверенность, когда пациент приносит диск МРТ? Хотите научиться самостоятельно распознавать «красные флаги» и понимать, что действительно важно для лечения? Присоединяйтесь к нашему уникальному курсу: «Расшифровка методов визуализации для терапевтов» в Manual IL.