Фибромиалгия — понять боль и вернуть контроль

Клиническое руководство, основанное на исследованиях: что такое фибромиалгия, механизмы боли, диагностика, лечение и повседневное управление — для возвращения к активной и полноценной жизни.

 

Фибромиалгия — это синдром хронической боли, сочетающий распространённые болевые ощущения с утомляемостью, невосстанавливающим сном, когнитивным «туманом» (fibro-fog) и рядом сопутствующих симптомов. Вопреки распространённым мифам, это реальное и признанное в медицине состояние с хорошо изученными механизмами и эффективными подходами к терапии. Хорошая новость: при правильной диагностике, болеобразовательном обучении (Pain Education), точной мануальной терапии, адаптированном упражнении и грамотном управлении нагрузками возможно существенно снизить боль и улучшить функциональность.

 

Ключевой вывод: фибромиалгия — не «приговор». Это состояние, поддающееся значительному улучшению, особенно при персонализированном мультисистемном подходе.

Что такое фибромиалгия?

Фибромиалгия — это синдром хронической боли, характеризующийся распространённой болью (widespread pain), сохраняющейся более трёх месяцев, в сочетании с утомляемостью, нарушениями сна и другими соматическими симптомами. Часто присутствует «мозговой туман» — снижение концентрации, памяти и фокуса внимания. Синдром чаще встречается у женщин, но также наблюдается у мужчин и подростков.

 

Важное уточнение: фибромиалгия — это не «воспаление мышц», а состояние нарушенной регуляции боли в нервной системе. Анализы крови и визуализация обычно в норме; диагноз клинический и основывается на чётких критериях.

Механизмы боли: центральная сенситизация и ноципластическая боль

Патофизиологической основой фибромиалгии является центральная сенситизация — состояние, при котором центральная нервная система работает в режиме «усиления»: болевые сигналы воспринимаются как более угрожающие, болевой порог снижен, а безвредные стимулы ощущаются как болезненные (аллодиния). Это форма ноципластической боли — не воспалительной и не «чисто» нейропатической, а связанной с центральной переработкой сигналов.

 

Факторы риска: генетическая предрасположенность, некоторые инфекции, физическая или эмоциональная травма, хронический стресс, дефицит сна.
Нейрохимические медиаторы: изменения в системах нисходящего торможения боли (descending inhibition), серотонин, норадреналин, дофамин и др.
Двигательная цепь: компенсаторные двигательные паттерны, повышенный мышечный тонус и триггерные точки поддерживают болевой опыт.

Диагностика: актуальные критерии, дифференциация и сопутствующие состояния

Диагностика основана на обновлённых критериях ACR (2010/2011, обновление 2016): сочетание индекса распространённой боли (WPI) и шкалы тяжести симптомов (SSS), длительность более 3 месяцев и отсутствие более убедительного альтернативного диагноза. Важно исключить сходные состояния: гипотиреоз, воспалительные заболевания, значимые нутритивные дефициты, нелечённую большую депрессию и др.

 

Частые коморбидности: синдром хронической усталости, синдром раздражённого кишечника (IBS), мигрени, TMD, нарушения сна, тревожные и депрессивные расстройства.

Как это ощущается? Влияние на повседневную жизнь и болевой цикл

Боль распространённая, меняется изо дня в день и может «мигрировать». Сон не восстанавливает, усталость усиливает боль и снижает толерантность к нагрузке. Снижение активности ведёт к потере силы, выносливости и уверенности в движении — что усиливает боль. Формируется порочный круг: боль → снижение активности → усиление боли и усталости → избегание. Разрыв этого круга — ключ к изменениям.

 

Главная терапевтическая цель: постепенно повысить толерантность к нагрузке (capacity) и вернуть ощущение контроля через обучение, движение и регуляцию стресса.

Принципы лечения: мультисистемный персонализированный и поэтапный подход

Не существует «одной волшебной таблетки». Эффективна комбинация знаний, движения, работы со сном и дыханием, мануальной терапии и, при необходимости, медикаментов. Ключ — индивидуальная настройка и мягкая прогрессия («slow is smooth, smooth is fast»).

 

• Pain Education: понимание центральной сенситизации снижает страх и возвращает контроль.
• Дозированная физическая активность: умеренная аэробика + мягкое укрепление + мобильность.
• Мануальная терапия: снижение локального тонуса и боли, улучшение движения и доверия к телу.
• CBT / майндфулнесс: инструменты для регуляции стресса, сна и поддерживающих боль мыслительных паттернов.
• Медикаменты: по показаниям — как часть программы, а не вместо неё.

Роль точной мануальной терапии

Мануальная терапия направлена на снижение мышечной перегрузки, улучшение кинематики, уменьшение периферической чувствительности и восстановление уверенности в движении. В системном подходе, таком как STB, начинают с диагностики компенсаторных паттернов по всей кинематической цепи и подбирают технику: фасциальное освобождение, работу с триггерными точками, суставные мобилизации и, в отдельных случаях, HVLA — всегда осторожно и индивидуально.

 

Ключевое преимущество: относительно быстрое облегчение, позволяющее раньше и увереннее начать упражнения.

Условие успеха: обязательное сочетание с упражнениями и обучением, без формирования зависимости от пассивного воздействия.

Физическая активность и упражнения — как делать правильно

Умеренная аэробика:
Ходьба / плавание / велосипед 10–20 минут, 3–5 раз в неделю, RPE 3–5. Увеличение на 10–15% каждые 1–2 недели.

 

Мягкое укрепление:
2–3 тренировки в неделю, 1–2 подхода на крупные мышечные группы, низко–средняя нагрузка, фокус на качестве движения.

 

Мобильность / терапевтическая

йога:
Мягкие диапазоны, синхронизация с дыханием, 10–15 минут ежедневно — улучшает сон, снижает стресс и тонус.

 

Pacing:
Распределение нагрузки в течение дня и недели; «немного каждый день» лучше, чем «всё за один раз». Ведение дневника нагрузок и симптомов.

Золотое правило: «подходить к границе, но не переходить её». Если на следующий день резкий рост боли или усталости — сделать полшага назад и сохранить регулярность.

Управление стрессом, сон и болеобразовательное обучение

Хронический стресс и невосстанавливающий сон усиливают боль. Поэтому ежедневная мягкая работа с дыханием, релаксацией и гигиеной сна — обязательная часть терапии.

 

• Диафрагмальное дыхание: 5–10 минут, 1–2 раза в день; медленный вдох–выдох (4–6 секунд).
• Гигиена сна: стабильное время сна, экраны вне спальни, комфортная температура, короткий вечерний ритуал.
• CBT / майндфулнесс: снижение избегания, изменение поддерживающих боль когниций, уменьшение гипервозбуждения.
• Pain Education: понимание механизмов боли уменьшает страх и «излишне осторожные» движения.

Медикаменты — когда и кому

Лекарства не являются «решением», но могут служить мостом для уменьшения боли и улучшения сна на этапе внедрения реабилитационной программы. Иногда используются низкие дозы SNRIs/TCAs, прегабалин/габапентин по показаниям и осторожное применение анальгетиков. Решение всегда индивидуально и медицинское, с оценкой пользы и побочных эффектов.

 

Важно: хронические опиоиды не рекомендованы при фибромиалгии. Основной фокус — обучение, движение и управление нагрузками; медикаменты — вспомогательны.

Обострения («flare») — что делать при ухудшении

Обострения случаются даже при хорошей программе. Это не «откат к нулю».

 

• Шаг назад по нагрузке: снизить объём/интенсивность на 20–40% на 3–7 дней, сохраняя мягкое движение.
• Регуляция стресса: дыхание, направленная релаксация, тёплый душ или локальное тепло.
• Мягкий контакт: лёгкая мануальная терапия для снижения тонуса и поддержки «безопасного» движения.
• Умное возвращение: при снижении боли в течение 24–48 часов — постепенное возвращение к прежней прогрессии.

Практический план на 6–8 недель

Недели 1–2: базовое болеобразовательное обучение, ежедневное дыхание, ходьба/плавание 10–15 мин, мягкая мобильность, 1–2 сеанса мануальной терапии.

Недели 3–4: аэробика 15–20 мин, мягкое укрепление 2×/нед, продолжение работы со сном и дыханием, эргономические коррекции, дневник нагрузок.

Недели 5–6: увеличение объёма на 10–15%, динамическая работа с осанкой, постепенная экспозиция к «пугающим» активностям, мануальная терапия по необходимости.

Недели 7–8: консолидация — закрепление привычек, автономность в упражнениях, программа поддержания 2–3×/нед с дальнейшей постепенной прогрессией.

Автор статьи: Гивон Пельд
Основатель метода STB и специалист по лечению боли.

Хотите научиться точно диагностировать, картировать компенсации и работать с хронической болью (включая фибромиалгию) на научной основе?

Рекомендуемые исследования и литература

Clauw DJ. Fibromyalgia: A Clinical Review. JAMA, 2014.

Wolfe F, et al. 2010/2016 ACR Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. Arthritis Care & Research.

Macfarlane GJ, et al. EULAR recommendations for fibromyalgia management. Ann Rheum Dis.

Busch AJ, et al. Exercise for treating fibromyalgia. Cochrane Review.

Bernardy K, et al. Cognitive-behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Review.

Fitzcharles M-A, et al. Pharmacological management of fibromyalgia. Drugs.