פיברומיאלגיה (דאבת שרירים) – להבין את הכאב, להחזיר שליטה

מדריך קליני מבוסס־מחקר: מהי פיברומיאלגיה, מנגנוני הכאב, אבחון, טיפול וניהול יומיומי – כדי לחזור לחיים פעילים ומשמעותיים

 

פיברומיאלגיה היא תסמונת כאב כרונית המשלבת כאבים מפושטים עם עייפות, שינה לא־משקמת, ערפול קוגניטיבי (“פיברו־פוג”) ותסמינים נלווים נוספים. בניגוד למיתוס, זהו מצב אמיתי ומוכר ברפואה – עם מנגנונים מוסברים היטב ומגוון התערבויות יעילות. החדשות הטובות: באמצעות אבחון נכון, חינוך־טיפולי (Pain Education), טיפול מנואלי מדויק, תרגול מותאם וניהול עומסים – אפשר להפחית כאב ולשפר תפקוד באופן משמעותי.

 

שורה תחתונה: פיברומיאלגיה אינה “גזר דין”; היא מצב הניתן לטיוב משמעותי, במיוחד בשילוב טיפול רב־מערכתי מותאם אישית.

מהי פיברומיאלגיה?

פיברומיאלגיה היא תסמונת כאב כרונית המאופיינת בכאבים מפושטים (Widespread Pain) הנמשכים מעל שלושה חודשים, לצד עייפות, הפרעות שינה ותסמינים סומטיים נוספים. לעיתים מופיעה “ערפל מוחי” – ירידה בריכוז, זיכרון ומיקוד. התסמונת שכיחה יותר בנשים, אך קיימת גם בגברים ובבני נוער.

 

דיוק חשוב: פיברומיאלגיה אינה “דלקת בשרירים” אלא מצב של ויסות־כאב לקוי במערכת העצבים. בדיקות דם/דימות לרוב תקינות; האבחנה היא קלינית, לפי קריטריונים מוגדרים.

מנגנוני כאב: סנסיטיזציה מרכזית וכאב נוציפלסטי

הליבה הפתופיזיולוגית בפיברומיאלגיה היא סנסיטיזציה מרכזית (Central Sensitization) – מצב שבו מערכת העצבים המרכזית “מכוונת גבוה”: אותות כאב מעובדים כמאיימים יותר, סף הגירוי נמוך, וגירוי שאינו מזיק נחווה ככואב (אלודיניה). זהו סוג של כאב נוציפלסטי – לא דלקתי ולא נוירופתי “טהור”, אלא תוצר של עיבוד־יתר מרכזי.

 

• גורמי־רקע: גנטיקה, זיהומים מסוימים, טראומה פיזית/רגשית, סטרס כרוני, חוסר שינה.
• מתווכים נוירוכימיים: שינוי באיזון מערכות כאב־עיכוב (Descending Inhibition), סרוטונין/נוראדרנלין, דופמין ועוד.
• שרשרת התנועה: דפוסי תנועה מפצים (קומפנסציות), טונוס שרירי מוגבר וכאבי נקודות טריגר משמרים את החוויה הכאובה.

אבחון: קריטריונים עדכניים, בידול ומחלות נלוות

האבחון מבוסס על קריטריוני ACR העדכניים (2010/2011, ומעודכנים 2016): שילוב של מדד כאב מפושט (WPI) ומדד חומרת סימפטומים (SSS), היעדר הסבר אחר טוב יותר, והימשכות מעל 3 חודשים. חשוב לשלול מצבים דומים: תת־פעילות תריס, מחלות דלקתיות, חסרים תזונתיים משמעותיים, דיכאון מג׳ורי לא מטופל ועוד.

 

קומורבידיות נפוצות: תסמונת העייפות הכרונית, מעי רגיש (IBS), מיגרנות, TMD, הפרעות שינה, חרדה/דיכאון.

איך זה מרגיש? ההשפעה על היום־יום ומעגל הכאב

הכאב מפושט, משתנה יום־יום, ולעיתים “נודד”. השינה אינה משקמת; העייפות מחמירה כאב ומקטינה סבילות עומס. חוסר פעילות מביא לירידה בכוח, סבולת וביטחון תנועתי – שמגבירים כאב. כך נוצר מעגל כאב: כאב → ירידה בפעילות → החמרת כאב/עייפות → הימנעות. שבירת המעגל היא תנאי לשינוי.

 

מטרה טיפולית מרכזית: להעלות בהדרגה את סבילות העומס (Capacity) ולהחזיר שליטה, באמצעות חינוך, תנועה ורגולציית סטרס.

עקרונות טיפול: רב־מערכתי, מותאם ומדורג

אין “תרופה קסומה אחת”. יש תמהיל התערבויות: ידע, תנועה, נשימה/שינה, טיפול מנואלי, ולעיתים תרופות. המפתח הוא התאמה אישית ופרוגרסיה עדינה (“Slow is smooth, smooth is fast”).

 

• Pain Education: הסבר על סנסיטיזציה מרכזית מפחית פחד ומחזיר שליטה.
• פעילות גופנית מודרגת: אירובי מתון + חיזוק עדין + מוביליטי.
• טיפול מנואלי: להפחתת טונוס/כאב נקודתי, שיפור תנועה ואמון בגוף.
• CBT/מיינדפולנס: כלים לוויסות סטרס, שינה, מחשבות משמרות כאב.
• תרופות: במצבים מתאימים, כחלק מתוכנית ולא במקום.

טיפול מנואלי מדויק ותפקידו

טיפול מנואלי מכוון להפחתת עומס שרירי, שיפור זרימת תנועה, ירידת רגישות מקומית (Peripheral Input) והחזרת אמון בתנועה. בגישה מערכתית כמו STB, מתחילים באבחון דפוסי פיצוי (קומפנסציות) לאורך השרשרת הקינמטית, ובוחרים טכניקה מתאימה: שחרור פשיאלי/טריגר, מוביליזציות מפרקיות, ולפעמים HVLA למקטעים מתאימים – תמיד בזהירות ובהתאמה אישית.

 

• יתרון מרכזי: הקלה יחסית מהירה שמאפשרת להתחיל תרגול מוקדם יותר ובביטחון.
• מפתח להצלחה: שילוב עם תרגול והדרכה – ללא תלות יתר במגע.

פעילות גופנית ותרגול – איך עושים נכון

פעילות גופנית היא מההתערבויות היעילות ביותר בפיברומיאלגיה – בתנאי שהיא מדורגת ועקבית. המטרה: להגדיל Capacity בלי “להציף” את המערכת.

 

אירובי מתון

הליכה/שחייה/אופניים 10–20 דק׳, 3–5 פעמים בשבוע, RPE 3–5. להעלות 10–15% כל 1–2 שבועות.

 

חיזוק עדין

2–3 אימונים/שבוע, 1–2 סטים לקבוצות גדולות, משקל נמוך–בינוני, דגש על תנועה איכותית ולא על עומס.

 

מוביליטי/יוגה טיפולית

טווחים עדינים, נשימה מסונכרנת, 10–15 דק׳ ביום. משפר שינה, מפחית סטרס וטונוס.

 

פייסינג ו־Pacing

חלוקת עומס יומית ושבועית; “מעט כל יום” עדיף על “הכול ביום אחד”. ניהול יומן עומסים ותסמינים.

כלל זהב: “ללכת על הקצה” בלי לחצות אותו. אם יום אחרי התרגול היה גידול חד בכאב/עייפות – חזרו חצי צעד אחורה ושמרו על עקביות.

ניהול סטרס, שינה וחינוך־טיפולי

סטרס כרוני ושינה לא־משקמת הם “מכפילי כוח” של כאב. לכן עבודה יומיומית עדינה על נשימה, הרפיה והיגיינת שינה היא חלק בלתי נפרד מהטיפול – לא “תוספת”.

 

• נשימה דיאפרגמטית: 5–10 דק׳, 1–2 פעמים ביום; שאיפה־נשיפה איטית (4–6 שניות).
• היגיינת שינה: זמני שינה קבועים, מסכים מחוץ לחדר, טמפרטורה נוחה, טקס ערב קצר.
• CBT/מיינדפולנס: כלים לשבירת הימנעות, שינוי דפוסי מחשבה משמרי־כאב והורדת עוררות.
• Pain Education: הבנת מנגנוני הכאב מפחיתה פחד ותנועות “זהירות מדי”.

תרופות – מתי ולמי

תרופות אינן “הפתרון” אך יכולות לסייע כגשר להפחתת כאב/שיפור שינה בזמן יישום תוכנית שיקומית. הקו כולל לעיתים SNRIs/TCAs במינונים נמוכים, פרגאבאלין/גאבאפנטין במקרים מסוימים, ושימוש זהיר במשככי כאב. ההחלטה תמיד רפואית־אישית, תוך מעקב אחר תועלת ותופעות לוואי.

 

חשוב: אופיאטים כרונים אינם מומלצים לפיברומיאלגיה. המוקד הוא חינוך, תנועה וניהול עומסים – והתרופות הן מסייעות.

התלקחות (“פלייר”) – מה עושים כשמחמיר

התלקחויות קורות – גם בתוכנית טובה. לא “הכול נהרס”; מתאימים מינון זמני וממשיכים.

 

• צעד אחורה בעומס: הורידו 20–40% נפח/עצימות ל־3–7 ימים; שמרו על תנועה עדינה.
• רגולציית סטרס: נשימות, הרפיה מונחית, מקלחת חמימה/כרית חימום מקומית.
• מגע עדין: טיפול מנואלי קל לשחרור טונוס ולקידום תנועה “בטוחה”.
• חזרה חכמה: כשיש ירידה בכאב 24–48 ש׳ – חזרו לפרוגרסיה הקודמת בהדרגה.

תוכנית פעולה מעשית ל־6–8 שבועות

שבוע 1–2

חינוך־כאב בסיסי, נשימה יומית, הליכה/שחייה 10–15 דק׳, מוביליטי קל, 1–2 מפגשי טיפול מנואלי.

 

שבוע 3–4

אירובי 15–20 דק׳, חיזוק עדין 2×שבוע, המשך נשימה/שינה, התאמות ארגונומיות. מעקב יומן עומסים.

 

שבוע 5–6

העלאת נפח 10–15%, תרגילי יציבה דינמיים, חשיפה מדורגת לפעילויות “מפחידות”. טיפול מנואלי לפי צורך.

 

שבוע 7–8

קונסולידציה: ביסוס הרגלים, עצמאות בתרגול, בניית תוכנית תחזוקה 2–3×שבוע והמשך עליה הדרגתית.

כותב המאמר: גבעון פלד
מייסד שיטת STB ומומחה לטיפול בכאב.

רוצים ללמוד איך לאבחן, למפות קומפנסציות ולטפל בכאב כרוני (כולל פיברומיאלגיה) בצורה מדויקת ומבוססת־מחקר?

מחקרים וספרות מומלצים

Clauw DJ. Fibromyalgia: A Clinical Review. JAMA, 2014.

Wolfe F, et al. 2010/2016 ACR Diagnostic Criteria for Fibromyalgia. Arthritis Care & Research.

Macfarlane GJ, et al. EULAR recommendations for fibromyalgia management. Ann Rheum Dis.

Busch AJ, et al. Exercise for treating fibromyalgia. Cochrane Review.

Bernardy K, et al. Cognitive-behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Review.

Fitzcharles M-A, et al. Pharmacological management of fibromyalgia. Drugs.